Wolisz wersję plakatową? Kliknij

Wstęp

Wiadomo, że jeśli zdarzy się RAAA lepiej leczyć EVAR niż OR [1].
Szczególnie, jeśli się zdąży, to da się zrobić CT, zaplanować i wykonać EVAR do 2 godzin od przyjęcia [2]. Udowodniono też, że znieczulenie miejscowe (LA) jest lepsze u niestabilnych hemodynamicznie chorych [3]. Ponadto, im niższe ciśnienie krwi, tym mniejsze wynaczynienie krwi. Dlatego przy krwotokach obowiązuje zalecenia podania bolusu płynu (250 ml krystaloidu wg ALS) tylko do uzyskania tętna na obwodzie (skurczowe ciśnienie około 90 mmHg). Idąc dalej można zastosować techniki "pola walki" i utrzymywać najniższe możliwe ciśnienia zapewniające czasowo wyłącznie perfuzję mózgu (DH deep hipotension / głęboka hipotensja z ciśnieniem 50-70 mmHg skurczowego). Obniżonego do poziomu, przy którym chory jeszcze nie traci przytomności. Zmniejszyć to powinno utratę do czasu zamknięcia perforacji aorty, wielkość krwiaka i ryzyko ACS.
Leczyć tak może każdy ośrodek, który stosuje rutynowo EVAR w RAAA i ma u siebie magazyn stentgraftów.
W naszym ośrodku też możliwe było zaplanowanie takiego badania. Nazwaliśmy je Local versus  General Analgesia in Ruptured AAA treated with EVAR. 

Cel

Porównanie wyników wczesnych w grupie kontrolnej - chorych znieczulonych klasycznie (GA- General Analgesia lub PP- znieczulenie podpajęcze) versus grupa badana LA+DH (LA-Local Analgesia/miejscowe znieczulenie; DH deep hipotension/głęboka hipotensja).
Oceniane będzie: przeżycie, powikłania, ACS, długość pobytu w szpitalu i w OIT, wyniki odległe.
 

Materiał i Metoda

Kryteria włączenia: Chorzy z rozpoznanym pękniętym tętniakiem aorty brzusznej, którzy mają zachowaną świadomość, oddech i nie wymagają klemowanej aorty niezależnie czy przebyli NZK przed operacją.
Kryteria wykluczenia. Chorzy zakwalifikowani do operacji na otwarto z powodu braku możliwości leczenia endowaskularnego (niezależnie od powodu takiej kwalifikacji).  Chorzy w NZK bez ROSC operowani na klemowanej balonem aorcie (balon przed procedurą zakładany w celu przywrócenia spontanicznego krążenia w czasie resuscytacji). Niewydolność oddechowa wymagająca sztucznej wentylacji. Głębokie zaburzenia świadomości (nieprzytomny z GCS<9 pkt).
Jak to wygląda w praktyce?
Kwalifikacja
Chory trafia na IP z rozpoznaniem RAAA (na podstawie w USG lub wykonanego CT w rejonie). Wezwanie zespołu (drugi chirurg i technik RTG na telefon). Wykonanie angio-CT przy ciśnieniu 90-100 mmHg. Kwalifikacja do EVAR (czy jest szyja i czy nie ma innych przeciwwskazań do EVAR). 

Wymiarowanie
Wykonuje bardziej doświadczony chirurg równoczasowo z dostępem chirurgicznym wykonywanym przez młodszego kolegę (przy pomocy np Osirix). Dobranie odpowiedniego sprzętu z magazynu (musi być magazyn z szerokim asortymentem main body i przedłużek).

EVAR
Decyzję o wykonaniu zabiegu w klasycznym znieczuleniu (grupa kontrolna) lub miejscowym z głęboką hipotensją (grupa kontrolna), podejmuje chirurg zgodnie ze swoimi preferencjami.
Grupa kontrolna - znieczulenie prowadzi anestezjolog wg standardowego protokołu. 
Grupa badana - zastosowanie DH+LA.
DH
Jak najszybciej głęboka hipotensja. Wlew NTG na pompie (1 amp w 50 ml NaCl - 10 ml/h, kontrola ABP co 1 min) w celu obniżenia ciśnienia do 50-70 mmHg dopóki chory nie traci świadomości.
Jeśli wymaga presorów (Levonor) również utrzymujemy ciśnienie 50-70 mmHg. 
Zakaz toczenia krystaloidów od momentu rozpoznania RAAA. 
LA
Na 5-20 min przed nacięciem, czasem już na IP. Znieczulenia miejscowe 2x15 ml 0,5% Xylokainy (połowa objętości w skórę, a połowa wokół naczyń pod powięź). Znieczulenie i nacięcie w pionie żeby poprawić dostęp do naczyń na wąskim, ale dość długim znieczulonym odcinku.

Zabieg
Dowolny stentgraft aortalny. Preferowany graft rozwidlony z klemowaniem aorty balonem podczas "łapania contralateral limb".

Opieka pooperacyjna 
Po zabiegu monitorowanie hemodynamiczne i pomiar ciśnienia w pęcherzu moczowym co 4-6 h w celu wczesnego wykrycia ACS. Chory nie zawsze musi trafić do OIT.
Angio CT po zabiegu wcześnie jeśli przebieg wikłający się.

Kontrola
Angio CT za 6 m-cy kontrola.
Follow-up co 6 miesięcy. 

Wyniki
Obecnie w Szczecinie udało się w grupie badanej obniżyć śmiertelność do 10%!!!!. W grupie kontrolnej pozostaje ono na poziomie około 25%. Dotychczas mamy w grupie badanej - 30, kontrolnej- 24.

Podsumowanie

Jeśli ktoś zdecyduje się na podobne postępowanie lub takowe stosuje zapraszamy do wspólnej publikacji zabranych danych.